Pré-consultation | Docteur Meyer

Questionnaire pré-consultation

Vous avez sollicité une consultation pour trouble du sommeil.

Afin de préparer au mieux votre consultation, le Docteur vous prie :
– De remplir ce questionnaire avant votre rendez-vous,
– Puis remplir l’agenda du sommeil jusqu’à votre rendez-vous.

« * » indique les champs nécessaires

1Renseignements

2Motif

3Habitudes

4Sommeil de nuit

5Test sommeil

6Echelle

Renseignements Généraux

Nom, Prénom

Email*

Date du questionnaire :

JJ slash MM slash AAAA

Âge*

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 99.

Êtes-vous de ?

Sexe féminin

Sexe masculin

Poids :

Taille :

Motif de demande consultation examen

Motif de demande de consultation ou d'examen (plusieurs réponses sont possibles)

Je ne sais pas / On m’a demandé de prendre rendez-vous

Ronflements gênants

Suspicion d’apnées du sommeil

Somnolence excessive / accès d’endormissement dans la journée

Insomnie

Impatiences / Syndrome des Jambes sans Repos

Cauchemars fréquents / Comportements inhabituels au cours du sommeil

Sommeil non récupérateur malgrès mon quota de sommeil en vacances

Difficulté à tolérer le traitement pour les apnées (Pression Positive Continue)

Difficulté à tolérer le traitement pour les apnées (Orthèse d’Avancée Mandibulaire)

Contrôle d’efficacité du traitement pour les apnées

Evaluation de l'intensité des troubles :

Précisez la perception de vos symptômes en vous situant sur une échelle d’évaluation.
Mettez une croix sur la ligne entre les deux propositions opposées. Merci de préciser comment vous vous sentez pour les échelles suivantes :

Intensité des troubles motivants la consultation

0 : Ces troubles ne me gênent pas du tout
10 : Ces troubles me gênent beaucoup

Qualité du sommeil

0 : Mon sommeil est mauvais
10 : Mon sommeil est excellent

Qualité de l'éveil pendant la journée

0 : Je suis somnolent(e) dans la journée
10 : Je suis bien éveillé(e) dans la journée

Antécédents médicaux – Pathologies associées

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ou êtes-vous traité(e) ou avez-vous été traité(e) pour l'un des motifs suivants ?

Diabète

Hypertension artérielle

Infarctus du myocarde/Syndrôme coronarien

Accident vasculaire cérébral (AVC)

Arythmie par Fibrillation

Auriculaire/Trouble du rythme cardiaque

Insuffisance cardiaque

Dépression/Trouble bipolaire

Excès de cholestérol

Tabagisme

Bronchite chronique/Asthme

Antécédents familiaux d’insomnie

Antécédents familiaux d’apnées du sommeil

Antécédents familiaux de narcolepsie

Antécédents familiaux de syndrome des jambes sans repos

Antécédents familiaux d’hypersomnies

Traitements en cours

Si vous prenez un traitement merci de saisir ci-dessous le nom des médicaments et la dose prise par jour.

Vos habitudes

Êtes-vous fumeur (y compris cigarette électronique avec nicotine)?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes par jour (ou équivalent)

Buvez-vous des boissons énergisantes ou excitantes (type cola, café..) ?

Oui

Non

Buvez-vous des boissons alcoolisées (bière, vin, apéritifs…) ?

Oui

Non

Consommez-vous de la drogue ?

Oui

Non

Si oui, quels types de drogues ?

Cannabis

Ecstasy/MDMA

Cocaïne

Autre

Pratiquez-vous une activité sportive ?

Oui

Non

Avez-vous pris du poids ?

Oui

Non

Votre sommeil de nuit

Avez-vous des difficultés d'endormissement plus de 3 fois par semaine ?

Oui

Non

Vous réveillez-vous souvent au cours de la nuit ?

Oui

Non

Avez-vous, plus de 3 fois par semaine, des éveils vers 2, 3 ou 4h du matin sans pouvoir vous rendormir ensuite avec la sensation d'une somnolence sans vrai sommeil ?

Oui

Non

Vous levez-vous au cours de la nuit pour uriner ?

Oui

Non

Si oui, combien de fois par nuit ?

Le week-end ou les vacances, votre rythme est-il habituellement différent ?

Oui

Non

Vous arrive-t-il de ronfler au cours de la nuit ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Vous a-t-on fait remarquer qu'il vous arrivait d'arrêter de respirer pendant votre sommeil ?

Oui

Non

Transpirez-vous beaucoup en dormant ?

Oui

Non

Avez-vous du mal à la tête au réveil ?

Oui

Non

Avez-vous des troubles de la sexualité ?

Oui

Non

Vous levez-vous plus de 2 fois pour uriner en cours de nuit ?

Oui

Non

Bougez-vous beaucoup en dormant ?

Oui

Non

Echelle de somnolence d'Epworth

Pour répondre, utilisez l’échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié à chaque situation.

0 = je ne suis jamais somnolent
1 = faible chance de m’endormir
2 = chance moyenne de m’endormir
3 = forte chance de m’endormir

Assis en train de lire

En train de regarder la télévision

Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion)

Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure

Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent

Etant assis en parlant avec quelqu'un

Assis au calme après un déjeuner sans alcool

Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes

Score

Inventaire de Beck

Choisissez la ligne qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours des 2 dernières semaines y compris aujourd’hui. Encerclez a lors le chiffre placé devant l’énoncé que vous avez choisi. Si dans un groupe d’énoncés vous en trouvez plusieurs qui semblent décrire également ce que vous ressentez, choisissez celui qui a le chiffre le plus élevé et cochez ce chiffre. Assez-vous bien de ne choisir qu’un seul énoncé dans chaque groupe, y compris les groupes 16 et 18.

1. Tristesse

0) Je ne me sens pas triste

1) Je me sens très souvent triste

2) Je suis tout le temps triste

3) Je suis si triste ou si malheureux(se) que ce n’est pas supportable

2. Pessimisme

0) Je ne suis pas découragé(e) face à mon avenir

1) Je me sens plus découragé(e) qu’avant face à mon avenir

2) Je ne m’attends pas à ce que les choses s’arrangent pour moi

3) J’ai le sentiment que mon avenir est sans espoir et qu’il ne peut qu’empirer

3. Echecs dans le passé

0) Je n’ai pas le sentiment d’avoir échoué dans la vie, d’être un(e) raté(e)

1) J’ai échoué plus souvent que je n’aurais dû

2) Quand je pense à mon passé, je constate un grand nombre d’échecs

3) J’ai le sentiment d’avoir complètement raté ma vie

4. Perte de plaisir

0) J’éprouve toujours autant de plaisir qu’avant aux choses qui me plaisent

1) Je n’éprouve pas autant de plaisir aux choses qu’avant

2) J’éprouve très peu de plaisir aux choses qui me plaisaient habituellement

3) Je n’éprouve aucun plaisir aux choses qui me plaisaient habituellement

5. Sentiments de culpabilité

0) Je ne me sens pas particulièrement coupable

1) Je me sens coupable pour bien des choses que j’ai faites ou que j’aurais dû faire

2) Je me sens coupable la plupart du temps

3) Je me sens tout le temps coupable

6. Sentiment d'être puni(e)

0) Je n’ai pas le sentiment d’être puni(e)

1) Je sens que je pourrais être puni(e)

2) Je m’attends à être puni(e)

3) J’ai le sentiment d’être puni(e)

7. Sentiments négatifs envers soi-même

0) Mes sentiments envers moi-même n’ont pas changé

1) J’ai perdu confiance en moi

2) Je suis déçu(e) par moi-même

3) Je ne m’aime pas du tout

8. Attitude critique envers moi

0) Je ne me blâme pas ou ne me critique pas plus que d’habitude

1) Je suis plus critique envers moi-même que je ne l’étais

2) Je me reproche tous mes défauts

3) Je me reproche tous les malheurs qui arrivent

9. Pensées ou désir de suicide

0) Je ne pense pas du tout à me suicider

1) Il m’arrive de penser à me suicider mais je ne le ferai pas

2) J’aimerai me suicider

3) Je me suiciderais si l’occasion s’en présentait

10. Pleurs

0) Je ne pleure pas plus qu’avant

1) Je pleure plus qu’avant

2) Je pleure pour la moindre petite chose

3) Je voudrais pleurer mais j’en suis incapable

11. Agitation

0) Je ne suis pas plus agité(e) ou plus tendu(e) que d’habitude

1) Je me sens plus agité(e) ou plus tendu(e) que d’habitude

2) Je suis si agité(e) ou tendu(e) que j’ai du mal à rester tranquille

3) Je suis si agité(e) ou tendu(e) que je dois continuellement bouger ou faire quelque chose

12. Perte d'intérêt

0) Je n’ai pas perdu d’intérêt pour les gens ou pour les activités

1) Je m’intéresse moi qu’avant aux gens et aux choses

2) Je ne m’intéresse presque plus aux gens et aux choses

3) J’ai du mal à m’intéresser à quoi que ce soit

13. Indécision

0) Je prends des décisions aussi bien qu’avant

1) Il m’est plus difficile que d’habitude de prendre des décisions

2) J’ai beaucoup de mal à prendre des décisions

3) J’ai du mal à prendre n’importe quelle décision

14. Dévalorisation

0) Je pense être quelqu’un de valable

1) Je ne crois pas avoir autant de valeur ni être aussi utile qu’avant

2) Je me sens moins valable que les autres

3) Je sens que je ne vaux absolument rien

15. Perte d'énergie

0) J’ai toujours autant d’énergie qu’avant

1) J’ai moins d’énergie qu’avant

2) Je n’ai pas assez d’énergie pour pouvoir faire grand-chose

3) J’ai trop peu d’énergie pour faire quoi que ce soit

16. Modifications dans les habitudes de sommeil

0) Mes habitudes de sommeil n’ont pas changé

1a) Je dors un peu plus que d’habitude

1b) Je dors un peu moins que d’habitude

2a) Je dors beaucoup plus que d’habitude

2b) Je dors beaucoup moins que d’habitude

3a) Je dors presque toute la journée

3b) Je me réveille une ou deux heures plus tôt et je suis incapable de me rendormir

17. Irritabilité

0) Je ne suis pas plus irritable que d’habitude

1) Je suis plus irritable que d’habitude

2) Je suis beaucoup plus irritable que d’habitude

3) Je suis constamment irritable

18. Modifications de l'appétit

0) Mon appétit n’a pas changé

1a) J’ai un peu moins d’appétit que d’habitude

1b) J’ai un peu plus d’appétit que d’habitude

2a) J’ai beaucoup moins d’appétit

2b) J’ai beaucoup plus d’appétit

3a) Je n’ai pas d’appétit du tout

3b) J’ai constamment envie de manger

19. Difficulté à se concentrer

0) Je parviens à me concentrer toujours aussi bien qu’avant

1) Je ne parviens pas à me concentrer toujours aussi bien qu’avant

2) J’ai du mal à me concentrer aussi bien sur quoi que ce soit

3) Je me trouve incapable de me concentrer longtemps sur quoi que ce soit

20. Fatigue

0) Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude

1) Je me fatigue plus facilement que d’habitude

2) Je suis trop fatigué(e) pour faire un grand nombre de choses que je faisais avant

3) Je suis trop fatigué(e) pour faire la plupart des choses que je faisais avant

21. Perte d'intérêt pour le sexe

0) Je n’ai pas noté de changement récent dans mon intérêt pour le sexe

1) Le sexe m’intéresse moins qu’avant

2) Le sexe m’intéresse beaucoup moins maintenant

3) J’ai perdu tout intérêt pour le sexe

RGPD*

J’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire de sommeil. Je comprends que les résultats et conseils fournis ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent pas un diagnostic.

Les données descriptives feront l’objet d’une analyse statistique anonyme à visée de recherche et d’épidémiologie avec déclaration auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
Dr Meyer hébergeant le questionnaire de sommeil, ni aucune autre personne impliquée dans la création, la réalisation ou la fourniture du questionnaire ne peuvent être tenus responsables des dommages directs ou indirects à l’utilisation ou l’impossibilité d’utiliser le questionnaire, à des erreurs ou des omissions dans le contenu de celui-ci.

Ce questionnaire s’adresse exclusivement aux personnes adultes souffrant de troubles du sommeil depuis plus de 3 mois.

Informations sur les données et leur traitement :
Le responsable du traitement des données issues du questionnaire du sommeil est Dr Meyer qui veille à leur sécurisation.

Les informations que vous fournissez dans ce questionnaire font l’objet d’un traitement défini par des experts spécialistes du sommeil et destiné à vous proposer un bilan de votre sommeil. Ces informations ne permettent pas votre identification ; les données recueillies sont anonymes.

Le destinataire de ces données est uniquement Dr Meyer

La base de données, anonyme, issue du questionnaire du sommeil en ligne est conservée par Dr Meyer dans des conditions de sécurité respectant le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Elle pourra faire l’objet d’analyses statistiques à des fins épidémiologiques, mais ne sera en aucun cas cédée à un tiers.

Conformément à la règlementation, vous pouvez demander à Dr Meyer un accès à vos données, leur rectification et leur suppression. Pour cela et du fait de l’anonymat de ces données, il est indispensable de fournir à dr Meyer votre numéro d’identification (vous le trouverez sur le rapport qui sera généré après validation du questionnaire), seul élément qui permettra de les retrouver.

Pour toute question ou pour l’exercice de vos droits, merci de contacter Dr Meyer

Total

Hidden

Test d'apnée du sommeil

Hidden

Ronflez-vous fort ?*

Oui

Non

Hidden

Point 1

Hidden

Vous sentez-vous souvent fatigué, épuisé, ou somnolent pendant la journée ? (comme par exemple s’endormir au volant) ?*

Oui

Non

Hidden

Point 2

Hidden

Quelqu’un a t’il déjà observé que vous arrêtiez de respirer ou que vous étouffiez/suffoquiez pendant votre sommeil ?*

Oui

Non

Hidden

Point 3

Hidden

Êtes-vous atteint d’hypertension artérielle ou êtes-vous traité pour ce problème ?*

Oui

Non

Hidden

Point 4

Hidden

Êtes-vous de ?*

Sexe féminin

Sexe masculin

Hidden

Point 5

Hidden

Votre poids (en kg) ?*

Hidden

Votre taille (en m) ?*

Hidden

Calculation

Hidden

Point 6

Hidden

Âge*

Hidden

Point 7

Hidden

Total points

Hidden

Nom*

Hidden

Téléphone

Hidden

Votre docteur

Quel est le nom du Docteur qui vous a redirigé ici